大多数人觉得自己并非“一切正常”，特别是那些得慢性抑郁症的人。抑郁症降低了他们重振旗鼓的自尊心，因为他们不太明白可以指望从专家的指导中得到些什么，因此可以这么说，他们选择的处境是“我不正常，医生们也不见得更妙”。这种对寻求帮助的抵制态度又被另一种考虑所强化，这就是说，在一个讲究成功的文化氛围中去寻求帮助便等于承认自己失败。成为一个“病人”只能对患者已经消沉的自尊心加以确认。在力图使自己“一切正常”的斗争中，重要的是不惜一切代价使自己能自力更生。
人们向精神病医生咨询，是因为他们已经洞察到自己所体验的抑郁并想得到专家的帮助。有时，他们求医是由于从生活中未能获得自己所要求的东西。通常是一个爱发火的丈夫或妻子或上司迫使他们上这儿来。有时，则是因为服用了过量的巴比妥，从而使他们的处境已没有什么别的选择了。
由于绝望的感觉是抑郁所固有的，许多人并不指望能得到帮助。如果他们已为自己设下重重陷阱而又无法自拔，那么这一消极态度往往会得到加强。如果他们主要从不变的外部条件来看待问题，那么抑郁通常会进一步恶化。
病人与精神治疗专家最初几次的接触十分关键，它将为患者的康复打下基础。这些接触的性质很大程度上取决于专家的经验与方法。但是他还必须做一些事情。
他必须为建立相互理解作出贡献。对于“感情转移”讲述得够多了。在这种情况中，病人将自己早先与父母、姐妹、朋友、情人关系中的种种恐惧与希冀投射到治疗专家身上。但是有关相互理解、相互信任的重要性却所涉甚微。融洽，本质上是存在于两人之间的一种和谐的关系，一种相互作用，它能促进信任、交流与同甘共苦。产生融洽与不融洽的因素很复杂，但还是有迹可寻的。精神病理学家弗利德立克·雷德利希和社会学家奥古斯特·霍林谢达的研究有力地证明，当医生与病人都来自相似的文化背景时疗效最大，而两者文化背景大相径庭时疗效最微。但矛盾的是，与病人文化背景截然不同的治疗专家也许更能够将这一病例描写出来，并将它提交医学杂志发表，或在医院之间交流。这恰恰是由于医生不能与病人打成一片，他能与病人保持一种若即若离的形式。这一状况虽有助于科学认识，但同时却干扰了医生去洞察病人的心境。
病人在最初几次就诊时，一般很少打听治疗专家的经验、资历、治疗方法等直接有关的背景信息，这一点十分突出。病人有一种令人费解的倾向：只凭信任接受专家治疗，有些病人根本不作任何尝试，他们仅仅根据自己与医生的直接接触，就想弄清医生属于哪一类人。事实上许多病人一连数年一直与他们极其厌恶的医生同在治疗、咨询的环境之中相处，他们是根据这样的假定：个人好恶与治疗无关；然而实际上这也可能是治疗过程的一部分。
要使治疗有效，医生与病人之间必须相互信任、尊重、有信心并喜欢对方。医生与病人必须尽早弄清这一切是否已经建立。融洽是治疗之本，只有在这一框架之内，该见效的才会最终见效。
融洽的一个重要方面是：治疗专家应能对患者的心情与处境心有灵犀一点通。这种能力称作“神人”，即能使自己设身处地替别人着想。有“神人”能力的人能够对你所体验的感觉心领神会。他自己也曾以某种方式经历过相似的事件或感情。“神人”与同情是完全不同的现象，同情指的是“为此感到难过”。有的时候为别人感到难过是十分恰当的。例如，当治疗专家倾听病人陈述她如何在一个月之中失去了父亲、丈夫和职业。但是医生的同情心并不能提高病人的信心。而医生的神人却能促使病人感到，她正向一位能真正理解自己的医生吐露心事。医生的这一素质能减少病人的恐惧心理，他们本来担心会由于接受治疗而进一步丧失自尊心。
“我需要你。”对许多抑郁患者来说，要承认这一点很难，而治疗专家对此的响应也十分微妙。他必须设法以某种方式响应病人这一要求。而不是在治疗过程中降低病人的地位。他千万不能采取这种姿态：“我是医生，你是病人，这样我就高你一筹。”同时他必须掌握由于他担任的医生角色，即病人授予他的权威。这种局面与父母或教师向青春期少年打交道时有些相似：必须既要在平等与相互尊重的基础上将他们当成独立的个人，但又不能完全放弃身为父母或教师所固有的权威身份。
从这一权威基点出发，治疗医生用语言或非语言方式与病人交谈：“我理解你所体验的一切，无论现在你如何看待自己，我对于恢复你的自尊心和处事能力是能助一臂之力的。我明白你感到痛楚，但是感觉痛苦，并上这儿来求知，正是转机的开端。我不想用‘生病’这个词，这容易引起误解。最好这样认为：你生活中，或你应付生活的方式中出了些岔子。现在你终于下决心要设法纠正它了。治疗之后，大部分患者都比他们得抑郁症之前的状态还要好得多。”
在这些初次接触中，治疗专家必须集中精力收集资料。病人果真得了抑郁症吗？如果是的，抑郁症是何时开始的？可能是什么诱发的？抑郁造成的主动性丧失何种程度地干扰了他发挥作用的能力？病人属于哪一类人？他以往生活经历是怎样的——他在哪儿上学？他的婚姻状况如何？他干过多少种职业？这些工作他干得如何？为什么他不时换雇主？他蒙受过什么样的损失？他的自我价值受到什么样的打击？他自己认为目前这种心情的原因是什么？他家人是如何看待他的？
减低丧失自控能力的恐惧
病人常对抑郁的实际原因困惑不解，特别是当抑郁持续期很长时更是如此。调查事实的过程本身便能揭示病情的连贯性；而在一连串情绪反应之间建立起合理的联系，有助于减低病人对于丧失自控能力的恐惧。
在传统精神分析法中，治疗专家允许病人在一系列会面中逐渐诉说自己的情形，而不向病人提出任何问题，不去帮助病人理解这些事，也不把它们串起来，这在卡尔·罗杰斯提倡的对门诊咨询采用非指令性疗法中也程度不同地存在。许多病人抱怨说：“你什么也没对我说。为什么你不向我提供些指导呢？”他们从医生那儿得到的答复是：“治疗不是靠那种办法所能奏效的。”一种极端的非指令性疗法，可能是在向病人提出忠告时使用选择法。但这一般不适用于治疗抑郁症。这种方法事倍功半。它仅仅因为病人未能意识到某些重要信息的相关性便拒绝使用这些信息。最重要的是，它促使已经十分气馁、并往往是充满负罪感的病人，把他们意料中会得到的、他们感到由于自己“毫无价值”活该受到的怒气与冷落投射到医生身上。
沉默，被医生不恰当地用来与抑郁症患者交流，只会使抑郁加剧，并使病人作出许多不正确的假设。有位病人是这样描述自己和一位长时间保持沉默的医生在一起时的体会：“他只是坐在那儿瞪眼看着我。我觉得不舒服——‘不舒服’这个词太轻描淡写——我简直害怕了。我不知道自己该说些什么。此外我觉得迟钝起来，我不能很好地集中精力。我觉得感情不能自然流露了。因此，我们两个在那儿坐上几分钟，这几分钟对我来说仿佛是无穷无尽的。
“过了一会儿我开始感到他实际上不喜欢我，他是在非难我。我问他是不是这样，可他就是不发表意见。我问他，他是否认为我应与自己的女朋友断绝那种关系。他停顿了好久，只回答说，为我作决定不是他的事。如果我在开始治疗前感到被冷落，那么在那样的几次就诊之后则真正地尝到了被冷落的滋味。”
抑郁症患者应指望医生以某种方式进行参预，但这种参预不能妨碍倾听病人自诉，也不应表现为以粗鲁的偏见与看法对病人的私生活横加干涉。治疗医生坐在那儿并不是告诉病人该做些什么。在医生对病人及其困难有足够全面的理解之前，医生不应当发表意见、指出问题或作出反应。他们应当主动与病人交谈一番，交谈开始后，以恰当方式对病人的需要作出响应。
病人提出的最初要求之一，就是想了解一下治疗本身的结构。通常，他们对于即将要进行的治疗有先人为主的观念。他们常常佯称自己多么没有时间，或者财政负担不起。
精神分析法流行时，一个分析专家每周要在8个病人身上共花费40小时，不少病人会这样向医生打听：“你还收新病人吗？你已经‘客满’了吗？”在这样的情形中，要是医生同意一个人来作初诊，那他前往时，通常预料自己是被医院当作病人收下的。现在人们对精神病专家还是这么看，许多内科医生和其他同行打电话问精神病专家能否同意“收”一个，这时，他们总是期待着不是肯定就是否定的回答。但更加恰当的回答应是：“这要看情况而定。”这得取决于问题的性质。一两次咨询门诊能使精神病医生有机会对病性作出评价，并与患者共同决定应该做些什么。
虽然治疗是从病人决定作出努力来帮助自我的那一瞬间开始的，但最初的几次就诊必须被看作是带有咨询性的。直到医生有机会认识病人，了解病情，他才可能决定该采取什么途径，该向病人作何忠告。
一次就诊时间长短不一。有60分钟一次，50分钟一次，还有45分钟、30分钟、甚至15分钟一次的。还有3分钟的电话咨询。有在3年之中每周三次前来就诊的，但也有同样多的病人在为期三个月的治疗中总共只来十几次的。重点应放在灵活性上。病人应按其所需次数前来就诊，来完成他特定的治疗目标：解除抑郁，理解造成抑郁的原因，调整病人对付抑郁的方法以及对自身的看法，从而使患者尽可能从自己所患的抑郁症中取得最大受益。一次急性抑郁反应在几周之内可能就被成功地治愈，但如果抑郁症是慢性的，特别是如果在患慢性抑郁症的情况下，病人已为自己布下了陷阱，治疗就很可能长达数年之久。
医生与病人根据情形需要共同建立起治疗的格局与模式。当然在这一框架内，随着治疗的进展，会作些变动、调整与更改，病人对此应有思想准备。这些变化不仅体现在就诊的次数、每次的时间长短上，还体现在医生与病人之间关系的性质上，以及医生治疗时采用的方法与技能上。
在治疗初期，精神病专家可能不向病人表示自己感情上的反应，这样能使医生多少保持一种中立的身份，便于病人将自己的体验投射到医生身上，并形成情感转移。但是当治疗进展时，医生可以进一步坦露作为一个人的自我，在有利于病人增强内省力的前提下，与病人分担自己的感情与反应。例如，倘若病人就诊迟到已成习惯，在医生心里激起了不耐烦的感觉，因为这使他没有足够的时间来从事某些重要领域的学术研究，他便可以以自己的行为，以自己因病人经常迟到而感到的不满，与病人正面交锋。病人这种拖拉的倾向很可能在别人心目中同样引起愤慨与被冷落感，而在医生身上产生的这一反应，很可能为病人提供一个直接的机会，来理解并改变这种于己不利的行为模式。
抑郁如何影响病人思维与感觉的方式，医生通常是可以预测的。一般来说，病人的注意力大部分集中在自己的抑郁感以及盘踞在他们心头的忧患上。
在抑郁症患者同样常见的是念念不忘自己“也许”会失去什么东西，这种念头破坏力很强。丧失财政保障常是担心的原因，无论这一危险是真是假。例如，股票市场跌风盛行、利率直线下降时，一位年轻的企业家惧怕某些贷款必须偿付，从而使他失去维持自己新企业必不可少的流通资本，甚至使他无力支付自己住房的抵押款，这一担忧是情有可原的。他感到思想压力不胜负担，开始变得暴躁与抑郁。他睡不香，爱发火，蛮不讲理，思想上老压着唯恐蒙受损失的忧患，使他想不出任何办法来防止这一损失。
精神病医生向他指出，他对问题的担忧剥夺了他处理问题的能力。他恐惧的根源是害怕失去控制权，而他想保住控制权的努力反而越来越弄巧成拙。他那惊恐的怒气已使好几位同事疏远了他，本来他们也许能助他一臂之力。治疗专家放手调查了他问题中的实际情况，包括财政境况。他同意病人的看法：风险确实不小，但接着他便向病人揭示一些有利因素，这些因素病人自己不曾注意。在他的帮助下，病人开始获得明辨是非的能力。他强调病人那种为重新掌握控制权铤而走险的做法对自身起了不良作用。由于对最紧迫问题的注意力被分散了，病人的恐惧与绝望得到了缓解，使他不仅感觉良好，还可以考虑更实际的抉择。
在分散抑郁焦点的过程中，医生往往不得不采取一种典型姿态——承认患者特殊的担忧是合情合理的，这样在解决问题时便能成为患者的同盟军。然后，医生才能超越眼前的问题，探索病人的情绪如何使病人丧失应付能力、并使之日益恶化的原因。
感情的发泄，负罪感的释放，自尊心的回归，是对抑郁症患者进行无论是短期的还是长期的治疗过程中反复出现的课题。
在精神治疗中，一定量的幽默感是一种极其关键的资本。精神病理学家劳伦斯·库比警告说，在精神治疗中不要轻率地使用幽默，他担心这会伤害患者，使患者消沉的自尊心更加消沉。但他同时指出，幽默也能“表达真正的温暖与感情”。关键的区别在于与对方一块儿笑还是嘲笑对方。“在有经验的治疗医生手中，幽默成为一种安全有效的工具”这里，库比告诫人们必须警惕一种特殊的幽默，它不是贬低医生，便是贬低病人，特别是当一位新医生使用它时，或是一位医生将它用于用作发泄自己敌意时，尤其如此。这与弗洛伊德关于“敌意是妙语的基础”这一论断是相一致的。尽管如此，幽默是对某些处境一种关键的和必不可少的反应，对于抑郁更具有一种重要的抵消作用。幽默使人恢复并扩大视野。
经过一段时间的精神治疗会发生什么情况，很难用言词来描绘一幅精确的图画。这样一来，公众很容易对治疗的过程产生误解。他们以一种多少有些简单化的方式抓住精神治疗的若干方面不放，认定这一些就是精神治疗的本质：譬如，使病人消除性的负罪感，帮助病人能外向地、及时地表示自己的愤怒。这两个目标实质上都是与治疗抑郁病人密切相关的，但是公众却以为一个治愈的人应能与任何人一起跳上床睡觉。这是他从禁忌中获得解放的结果；或者认为他应该能够随心所欲地向家庭中的任何一个成员怒吼或嘶叫。这未免离题万里了。
一般来说，抑郁病人在受到挑衅时，表达内心愤怒确实存在障碍。有时因为紧张，心情十分暴躁，对事物的反应常采取发脾气的方式。在治疗过程中，医生鼓励他寻找更好的新方式来处理敌意——这些方式在必要时能理智地保持自我控制。如果病人完全不熟悉自己的感情，那么通过治疗他就能够在自己体验某种感情时更加意识到自己体验的是什么感情。如果发怒有正当理由，那么他就开始懂得如何以发怒来为某种实际的目标。
只要时机得当，并实实在在受到了挑衅，那么因此而引发的愤怒就能为重要的目标服务。但是治疗并不是旨在使原先感到抑郁的人成为一包炸药。病人逐渐意识、并在治疗中宣泄的大量怒气，是由于起先未能正确对付抑郁而储存起来的，或是曲解了周围的事件而产生的。许多抑郁症患者对于从环境中获得的正面反馈有很大的依赖性，因为这些反馈能一次次支持自身价值的完全感。学校是这类反馈的理想环境。如果足够聪明的话，年轻人能努力学习并获得好分数。如果有体育才能，他就能全力以赴，把自己培养成篮球明星或足球明星。求学的岁月一旦流逝，一个人想从环境中获得自身价值的证据就难得多了。如何测量？根据挣得的钱吗？根据每一天妻子或丈夫对自己说“我爱你”的次数吗？根据收到的社交活动的请柬数目吗？
当正面的反馈机会逐渐减少时，遭受拒绝的机会增加了。世界实在是太复杂、太繁忙了，它无心顾及人们正当的敏感心理。对那些比一般人更需要自我印证的人来说，它更加漠不关心。抑郁患者的自我关注使他将冷淡看成是冷落，而冷淡有时实际上是相当程度的尊敬与爱。因此他容易受伤害，容易疑心遭人冷落而发怒。
在治疗过程中，关键在于能使敏感性的愤怒得以发泄，不过医生当然不会鼓励病人在别处撒野。治疗的重点放在帮助病人更准确地决定自身价值。病人往往身不由己地依赖别人对自己的看法和议论。而治疗就是要将其自尊心从这种状态中解放出来。这样，伤害减少了，发怒的机会也随之减少了。
与自暴自弃的行为模式决裂
抑郁症患者有一种拖延耽搁的倾向，这不仅表现在活动与决策时，还表现在对刺激的反应上，这便成了又一个沮丧与怒火的发源地。
治疗是一系列反思，是用新眼光再度评价感情与经历。当包围着急性抑郁症的感情湍流退潮时，病人与医生便有机会来共同探讨病人看待本身经历时所依存的核心依据。一种由阿德勒发明的技术可用来迅速发现这些原因，并能释放一部分附于此上的情感。这种技术是问病人生活中最早能记起的是什么，此时此刻他能回想起来的最早的记忆是什么。
在整个治疗过程中，精神病医生必须小心地在如何满足病人对医生的依赖性不能造成过分的依赖性之间确立起一种平衡。不然只会延长恢复过程，并使之复杂化。任何人在害怕或感到束手无策时必然比平时更具有依赖性。由于他们要求医生帮助解除自己的痛苦，他们很可能将依赖需求投射到医生身上。治疗的本身结构——按时与一位理解自己、能给自己帮助的人见面——加上有机会集中精力解决伤脑筋的问题，这两者都能导致一定程度的自发的依赖性。
病人每周就医次数与逐渐增加的依赖性之间是有联系的。一位每周就诊一两次的患者对医生的依赖性不会高于每天就诊的病人。认真确定病人与医生一起相处的时间数量——一小时还是半小时——能给以安全感，并限制可能增长的依赖性。
前后自相矛盾，态度暖昧不明，会损害任何联系，包括精神治疗在内，这时依赖性也被破坏殆尽。有位女病人在治疗过程中不断地更改与医生的约见，并且往往在最后一分钟取消约见。她下意识地不让自己过深地卷入精神治疗中去。矛盾的是，她却在制造新的不稳定状态，这进而加剧了她的恐惧感，从而使她感到更加束手无策。
开始时，一般的抑郁病人每周就诊一至两次，而就诊时间一般规定为45分钟。一旦良好的气氛充分地建立起来后，接下来的就诊频率便可依据有多少事情可谈、病人生活中仍有多少动乱、病人还剩下多少内省力而定。在治疗的全过程中，由于病人容易对自己依恋的人产生强烈的需要，因此抑郁症患者常常要同自己想多看几回医生这一欲望作斗争。另一方面，他也必须得与尽早结束治疗的冲动作斗争。
治疗专家最困难的任务之一，是鼓励病人与那种危害自身、自暴自弃的行为模式决裂。这就要求医生必须进行大量的规劝，需要高度的耐心。有些病人一旦意识到某一种行为危害性很大，便会停止那种行为。但是许多人往往一拖再拖，因为他们还没看清医生忠告的意义，或者因为他们不愿舍弃一种错误的想法：这种行为会带来某种满足。
一个医生仅仅建议病人改变自己的行为常常是不够的。他必须向病人指出，这种改变会诱发一些抑郁，但是同时能宣泄感情，这些感情可经几次就诊加以解决。例如一位病人一贯强迫自己发生一系列毫无感情的性关系，他可能正在隐瞒内心对于自己作为一个人的强烈不安全感。
许多抑郁症患者可以成功地恢复健康而不需要他们家人过多卷入。但是，如果病人及其家属同意治疗专家能与家庭中关键成员见见面，让专家来决定家属与病人之间关系中的某些性质，这样做总是有帮助的。毕竟，家庭是一群相互强有力地联系在一起的人们。他们能够使病人感到抑郁，也会受病人抑郁的影响。没有人会在封闭的真空中得抑郁症。病人通常代表了整个家庭的病理状况。他的康复必然会引起波动——整个家庭集团的价值观与权力平衡的变动。
通常有两种情形使得治疗专家更加积极地参与病人的家庭。一是接受治疗的患者因婚姻方面的纠纷造成了抑郁，或者由抑郁引起了这方面问题。其二是治疗青春期少年。在这种场合，一开始便与家庭进行一些接触，对于评价环境、掌握问题的全部历史是十分必要的。
医生治疗患抑郁症的青少年时很少与家长商讨，因为病人自己更愿意倾听医生这位不寻常的成年人的意见，医生与家长多接触就会慢慢地、无可挽回地危及病人对于医生的信任与信心。如果与家长接触过多，丧失这种信任的危险性就太大了。必要时，家庭成员往往被介绍到一位社会工作者或者治疗专家的同事那儿去进行商讨。
但是医生与抑郁病患者的妻子或丈夫合作则是很常见的，这样不仅能使病人的配偶明白怎样更好地与患者相处，同时还能够调整可能最初造成抑郁的态度与行为模式。偶尔，在病人的抑郁症消除之后，夫妻双方可以再共同就诊几次。
有时候患者亲属根本不愿出场，当婚姻开始恶化、濒临离婚的地步时，产生这种阻力是常有的事。有时，患者的配偶觉得有些事他不能或不愿泄露。他也许会以为自己在某一方面应对病人的抑郁负责，从而，往往毫无根据地感到羞辱和内疚。他也许害怕医生也会在他身上“找出毛病”。也许他不愿意放弃婚姻中那种“我一切正常，你不太正常”的优势。在许多场合，他们并不懂精神治疗究竟是怎么回事，所以当然也不懂自己干嘛非要卷入不可。
当患者一旦从抑郁中康复，最后的决定是何时终止常规就诊。病人可以这样问：“我可以停止来您这儿了么？”医生也可以建议：“我想该是终止我们会面的时候了。”病人对外面事物的考虑，往往会影响这一决定，譬如，离开这个城市，外出度假，因为公务太忙无法按时就诊等等。当这种情况发生时，重要的是要把自己的决定明确表示出来，而不要采取推迟、违约的做法。
精神治疗的终结并不意味着病人与医生间关系的结束，任何一方对对方都应该依然保持开放，一旦将来出现了新的情况，病人再度前来就诊——如发现某种问题，有某个想法或体会要告诉医生，医生要随时准备为他排忧解难。弗洛伊德的《终止的与未终止的分析》一文写于一个不同的时代，描写了一种不同的过程。他强调，在精神分析中应该达到这么一点，在这点上分析终止了。他认为可以运用人格的改变，或出现无法克服的阻力这两条标准，若两者中出现一种，分析家就应中止精神分析。够了就是够了。
不幸的是，弗洛伊德关于停止精神治疗的观点多少有些失之武断。除了病人考虑重新恢复精神分析外，通向精神分析诊疗所的大门已经牢牢地关闭。这种决策的后果是：对于许多病人来说，长期精神分析之后，生活又出现了种种危机，需要去拼搏；可这时他们被拒之门外，不能进行短期咨询，本来这能使他们更加灵活地应付各自的特殊困难。预防精神病理学——包括使康复病人保持良好状况——当时还未诞生。
当前，治疗专家鼓励病人与自己保持联系的做法日益普遍。这样一来，医生能追踪病人生活中发生的事，从而万一将来产生危机，他便有了提供进一步的帮助时所必需的资料。
精神治疗究竟应该持续多长时间？
一个星期，一个月，半年，三年都有。
众多因素决定了治疗期的长短及其效果：开始治疗之前，病人得抑郁症有多久了？他因设置了陷阱，使生活复杂到了什么程度？他目前生活处境稳定吗？财政上有保障吗？他的灵活性如何？他学习速度快吗？治疗专家处理抑郁症的熟练与有经验程度如何？对于诸如此类问题的答案将影响患者的治疗期限。例如，倘若他有严重婚姻纠纷，或者置身于一个压根儿令他灰心丧气的职位上，这时，治疗的时间要大大超过治疗那种由于年迈的父母去世时的紧张境遇所产生的单纯的、不太复杂的抑郁。
精神治疗向患者提供一个使自己从抑郁中解放出来的机会，患者同时还能获得有价值和有益的内省力。近年来这一过程由于三环抗抑郁药的问世而大大加快了步伐。
抵制性纷扰
在人类关系中，无论是异性恋还是同性恋，要求满足亲密与性生活的呼声日益高涨，其中部分原因是人们抛弃了把人所扮演的角色看得比人本身更重要的道德观。它反映了家庭生活的分崩离析，祖父母、父母亲与青少年生活在彼此隔绝的天地之中。尽管人口熙攘，寂寞却是流行病。普通人感到孤独，彼此感情疏远，这些感觉使人越发需要亲密，也对亲密提出了更加有力的挑战。一对男女青年赤身裸体站在卧室之中，必然会以一种最直接、最不加掩饰的方式——性的与情感的方式——迎向对方，这里不存在任何角色，没有任何社交礼节，也不用涉及过去与未来。
由我们的文明助长起来的、深刻的人性丧失，使这一时刻变得尤为难堪。在丧失人性的普遍过程中，性也同样“物化”了。由于性和自尊心之间有千丝万缕的关系，非人格的性现象助长了抑郁的蔓延。寂寞及疏远感成为体验抑郁的常见方式。同时，许多孤独、抑郁的人转向了性，将它视为消除内心空虚的一剂灵丹妙药。虽然当代文明赋予性满足以极大价值，但性交往的深层动机通常却完全是非性的。在自尊心消沉的时候，性征服，或者发现自己仍有性欲，可能暂时缓解抑郁感觉，但是当这种伪造的自信心一旦烟消云散，抑郁感通常会迅速回复。在这种情况下谈不上真正的自我强化。
在两性关系中，体验性快感与性满足是十分重要的。除此之外，两性关系的框架中还包括爱情、相互信任、荣辱与共、甘苦同尝。存在主义者马丁·布伯将两性问“你—我”关系的重要性概括为真正的亲密基础。感情上的接近，以及满意的性体验需要双方自由地进人一种“我俩”关系，在这种关系中，“我”与“你”合而为一。这种体验的深度，无论是肉体的还是情感的，都是以情欲高潮来体现的，它允许人们在片刻之中舍弃平时“自己”的疆界，和爱人一起“溶入”共同的结合之中。并非一切性体验都必然具备这一独特的性质，但相互爱恋、相互关心的一对男女在性交时，这一性质时常会显示出来。
为了允许自己参与这一结合，双方都是必不可少的一部分。首先，在“舍弃自我”的同时个人的人格必须充分地保持完整，当这一体验结束时，立即复原。如果这一自我界限的短暂舍弃对个人的威胁太大，那么继而出现的恐惧感会妨碍他充分参与性体验的能力。第二个重要因素是信任，必须相信与你共享片刻欢情的对方也能够、并愿意为了“我俩”的缘故放弃他（或她）的“我”。信任不是一夜之间可以建立起来的。这样的性体验是数小时以至数月共同分享除性生活之外的其他体验的产物，只有当亲密与性高度统一的布景安置就绪，这样的性体验才会登台。
并非所有性交都需要这种人格的交融，当前，“在干草堆上很快地打个滚”已成为人们宣泄性冲动的主要手段。完整的性体验必然激发自尊心的升华，但在这种场合，这样的升华不可能出现。人的自我价值只会因此而缓慢地一天天没落，不管人们怎样企图否定这一点。
性和谐所需要的并不是技巧方面的讲究，而是在那片刻情欲魁力的基础之上肉体与灵魂的相互慷慨赐予。这样一来性关系中人性的因素与性欲统一了起来，如果双方期望长期保持这样的性关系，这一点是至关重要的。情欲的吸引力与性兴趣如果缺乏爱情的依托，很快就会黯然失色。唯有爱人之间存在的相互关心、相互依赖、以及感情的公开交流，才能使情欲在漫长的岁月中永存魁力。
事实上，当性交被用来与暗中的抑郁作斗争时，人的自尊心会进一步受到损害。
性欲衰退是抑郁症常见的症状之一。当人们发现性与情绪之间失去联系时，多半会惧怕自己的性功能发生什么实质性的问题。譬如，许多四五十岁的男子与妇女错误地以为性兴趣的衰退一定是与日渐衰老有关的生理变化所造成的后果。抑郁症患者的性淡漠也可能被性关系的另一方误解为爱情的消逝，或者他（她）自己丧失了性吸引力。有时的确如此，但更经常的并不是如此。为什么抑郁的人会丧失对性行为的兴趣呢？原因多种多样。人一旦感到恼怒、悲观、焦虑、沮丧，这些心情本身就会迫使他的注意力离开性欲。对于遭到别人冷落特别神经过敏、容易产生负罪感、发泄怒气时可能存在障碍、以及性冲突本身，这些因素相互结合也会干扰他的性冲动。
但并非所有得了抑郁症的人都丧失了性欲。事实上，许多例子表明，抑郁与性功能的亢进有关，这种现象叫做性纷扰。性纷扰表现为体内激起一种直接的性交迫切感，它与非性的性交意图截然不同。性纷扰可能是由性激素的变化造成的，但也可能是抑郁反应所激起的焦虑与忧患的后果，因为焦虑加剧性的迫切心理的情形并不少见。
许多在离婚以至守寡之后体验到抑郁的妇女，会注意到自己性冲动的激跃，她们仿佛觉得自己简直无法保持常态。除非这样的性意识能与躁狂性情绪亢奋有关——有些人在压制抑郁的过程中会感到轻微的兴奋感——体验这样的性感觉通常是不舒服的、令人心慌意乱的，而远非是快乐的。
但总的说来，抑郁与性兴趣的衰退彼此联系。在某些例子中，性兴趣衰退反映了某种潜意识的敌意，它通过抑郁被压制下去。易于抑郁，或患慢性抑郁症的人，在发怒时倾向于退缩进个人的自我之中，而不是直接对付令人恼火的局面。由于这个道理，性兴趣的萎缩可以成为这些人表达敌意的一种试用有效的途径。
容易抑郁的人通常对自己的对象倾注大量的感情和依赖性，因此一旦受到对方的冷落——失去所爱的人的爱情与性兴趣——便会大大地刺激或强化他们的抑郁感，无论对同性恋还是异性恋都是如此。
如果这种冷落表现得十分微妙，潜伏得十分隐蔽，人们可能在慢性抑郁的心态中生活上好几年，除非有急性状态的绝望或情绪的大幅度变动来结束这一恶性的模式。
精神分析理论强调，抑郁症患者对于丧失爱情的敏感性来源于这类人爱慕别人的方式，尤其是这类人往往过深地沉湎于爱情而不能自拔，过分依赖所爱的人，在两性关系中过多地丧失了自己的个性。一旦他们遇上了这样一种人，后者付出感情的能力与愿望远不及他们——不幸的是这类事经常发生——这时便会产生严重的平衡失调。除非双方接受恋爱方式中存在的这一差异，否则迷恋较深的一方会屡屡感到遭受冷落，因而会狂热地搜寻感情的印证，他对双方关系可能破裂所存的焦虑也会大大加深。“谁爱得更深，谁就低人一等，命该受苦……”
如果性体验使人丧失了人格的统一，就会在人们心里产生负罪感，这是性行为与抑郁之间的另一重要环节。几个世纪以来，文化价值、道德教化、父母之间大量的冲突与人的个性特征结合在一起，向儿女们灌输了大量有关各种各样性行为的深刻负疚意识。但是自十年前开始，发生了对于性价值的全面反思，其中包括对许多性行为形式的反思，从手淫、婚外恋直到同性恋。一些人对这一变化拍手称快，另一些人对此咬牙切齿，大多数人则感到困惑不解，忧心忡忡。
长期以来人们一直盼望着一种对性生活更开放、更真诚的态度，但不幸的是，当前的性解放却掩盖了健康的负罪意识，这种意识应当制约那些容易危及人们价值观念的性行为。这种类型的负罪感，实际上是一种自我保护机制，它能促使人们避免那些有损于自尊心、会导致抑郁的性交往。一旦失去这一保护机制，许多人在面临如此众多的性机遇时，会更加容易陷入不正当、早熟、有时甚至是令人堕落的性行为之中。我们有充分理由抛弃那种把性行为当作“脏事”而横加禁止与限制的做法，但许多人同时却把如何识别、如何正确对待正当的性负罪感的能力也一起抛掉了。
虽然压制性负罪感已成为普遍现象——婚外恋似乎不足为奇，有些人对此加以提倡，作为对于不尽人意的婚姻的一服“姑息剂”——这种局面对青春期的少男少女们产生了特殊的问题。
同龄人的压力，正迫使越来越多的青少年在其感情远未来得及为性生活作好准备之前，便参加了性活动。十几岁的青少年有许多任务要完成，从中他们能发现自己究竟是什么人并确定自己人格的范围与限度。他们自然有些羞怯。性对他们充满着神秘感，按照传统，性体验应当逐步探索，逐步尝试，这样它才能最终统一到自己完整的人格中去。
与这一渐进型性模式针锋相对的是一场及时求欢的强大攻势，这潮流来势汹猛，使人不禁感到若不顺应时势，只怕是自己身子出了什么毛病。对年方十四的少女来说，对性的渴望与浪漫的憧憬紧紧地交织在一起，一旦面临避孕药、人工流产之类的问题，会扰乱她们性格的健康发展。许多十几岁的青少年对于完全的性活动所伴随的复杂感情寓意也未作好准备。他们产生了大量的迷茫、厌倦，人数众多的青少年酗酒、吸毒。在他们还未来得及准备好之前就使他们沉涸于性与感情纠葛之中的那股社会压力，是造成这一切的祸根。
抑郁的根源在于一个人如何看待自己，而在爱情与性的问题上，情绪比任何其他场合更容易受到影响。美满的性关系如果以相互尊重、相互信任、相互关心这一框架加以约束，将会大大增强人们这样的自我感觉：“我是一个完全的人，一个万事如意的人。”
驾驭自己的愤怒感情
在当代社会中，“攻击”这个词成了入侵别国领土，无论是军事上的，如象美国在朝鲜或越南干的那样，或是经济上的，如入侵另一公司的销售领域，或者是人身方面的，如一个人剥削另一个人。
当我们把一个人称为“攻击型”的人时，眼下是用了这个词的贬义内涵，暗指他自私、贪婪、心怀敌意，有时甚至是个危险人物。当一个人追求自己目标时，可能对他人造成危害，这是事实。但更重要的是，这种攻击性在何种条件下、是如何被调动起来的。
实际上，当人们将它转向合理目标时，当个人目标与他人的权力处于某种恰当的平衡状态时，攻击性可以被认为是一种健康和高度道德的品质。例如，教育正朝着这样一种体制发展，它允许班上的不同的学生根据其天赋才能有不同学习进度。这就是迈向释放健康的攻击性的第一步。以前，聪明的孩子受到惩罚，为了全班的缘故，必须拖住他们。而较迟钝的孩子，每当他将自己的分数与班上别的同学比较时，则痛苦地意识到自己的迟钝。
任何一个能否成为建设性攻击型的人是和他的情绪、精神状态与性格密切相关弗洛伊德的里比多理论提出，任何人都拥有一定的能量——从有机体和基因甲产生的生物能。即使环境条件对于成为攻击型人才十分有利——当主动性与创造性行为受到高度评价而不是被窒息时，大多数人仍有一种内在障碍，限制了他们自由地成为攻击型人才。
一位有经验的企业家说：“具有创新精神的人是很难找到的。可靠的人更难找。而精力充沛、能坚持到底的人，能不断开拓前进、亲眼看到工作完成的人，简直是屈指可数。我们的社会看来不能培养出开拓型的人才。每当主动性崭露头角，好象人人都想赶快把它掐掉。”
因为大部分人对于能量自由外流都有顾忌，因此看到别人显示出主动性便惊惶失措，妒忌与竞争性也随之冒了出来。有一个人真正为别人的成就感到快乐，就有更多的人忌妒、怨恨、指责他们，来弥补自己攻击性的不足。
由于被人接受是正常的需要，因此许多聪明、有才华的人因为具有攻击性而被大泼冷水，并冒着被社会遗弃的风险。人人都能记起同学之间有一种压力，要求每个人学业上尽量不露锋芒，不要流露出对功课有任何兴趣。这样做只是为了免遭全班同学的嘲笑与白眼。同龄人的压力，病态地逼着人们走中庸之道。
除了环境影响之外，一个人能否成为建设性的攻击型人才还取决于他本身性格中的某些成份，其中最重要的是自由驾驭怒气的本领。攻击与发脾气是两回事，但攻击能力与一个人能否成功地处理愤怒的感情是分不开的。
抑郁症患者通常不能体验和表达正常的愤怒，相反，根据精神分析理论，愤怒倒转过来“冲着自我”向内发泄。这种愤怒常常披着紧张、激动、肠胃不适和恐惧的外衣——总之它可能披着任何伪装，除了抑郁的真面目之外——到处惹事生非。
人类面临危险时作出的反应不是愤怒——自我防卫或进攻，就是恐惧，如可能的话就逃跑。对抑郁症患者来说，恐惧或逃跑是其对精神压力通常采取的方法。有些场合，情绪正常的人应该表示愤慨，这是完全恰当的反应，而心情抑郁的人即使在这种时候仍然采取逃避的方式。
为什么患有慢性抑郁症或有抑郁倾向的人难以驾驭自己的愤怒感情呢？原因是多种多样的。也许其中最主要的原因是人们处理自己感情的方法模式是通过学习形成的，在每个家庭或每一种文化内部世代相袭。譬如，要是在家庭内部表达合理的愤怒是不能容忍的，或者，如果任何独立意识或抗拒的表示都受到挫折，那么人的七情六欲就会全部被赶到内心深处，这样一来，感情被掩盖起来，沟通也被阻塞了。
敌意的释放导致情绪高涨，使正常的攻击性回归，这是医治抑郁症时常见的格局。病人仿佛心底储藏着一股无法表达的怒气，在治疗时一点一点地发泄出来，直到完全排完为止。精神分析理论强调，抑郁症患者倾向于强烈要求跟自己所爱的人保持一致，有时这种倾向严重到如此地步，以致混淆了人与人之间的界限。这样一来，向自己父母或爱人发火就变成朝自己发火。当这种怒火被引向外界之后，自尊心便能得以恢复。
精神分析理论认为，抑郁症患者害怕自己内心的愤怒。造成这一现象的主要因素是在童年发育时期、特别是发育的“口腔”与“肛门”阶段形成的。在发育早期造成创伤的事件，会使人们日后需要依赖他人时不知如何行事。当依赖要求遭到拒绝时，无论是现实或出于想象，他们的反应是一种毫无理由的勃然大怒。
儿童发育的“肛门”阶段指的是孩子接近三岁的时候，这时大小便的训练已经完成。如果这一时期养育孩子的方式过于死板，便会压制儿童的热情与自发性，使他们失去朝气，还会遏制他们的创造潜力，在他们的人际关系中掺入施虐狂或受虐狂的成分。这样做还会导致一种强制性，使儿童在今后生活中缺乏精神复元能力。童年时期上述这些心理焦点的结合，会在成年时产生强烈的、无法满足的依赖需求，它是沮丧与愤怒的来源，还会造成一种僵化的情感能力缺损，威廉·赖希将它称之为“情感障碍”。这就使人很容易罹患抑郁症。
弗洛伊德本人曾作过这样的臆测：人们会发现他的许多心理学概念，包括敌意与抑郁之间的联系，是跟生物因素密切相关的，而这些生物因素终将会被认识。譬如，现已发现，甲状腺亢进（甲状腺活动过分）患者倾向于过分容易动感情，受到轻微的挑衅时也常常大动肝火。而甲状腺功能衰退的人则倾向于冷漠抑郁。治疗甲亢病人，无论是外科手术或用药物来制约甲状腺的过分活动，都能缓解躁动不安、神经过敏的倾向。甲状腺功能衰退，通过服用甲状腺激素治愈之后，会缓解病人的淡漠状态，恢复病人受挑衅时表达愤怒的能力。
消除内心的怨恨
愤怒与抑郁以及与之相关的自发性与攻击性障碍之间存在着强有力的联系，这一联系会进一步被抑郁症患者的敏感和自尊心消沉所强化。患者受到伤害、冒犯、威胁的机会比旁人更多——恰恰是由于他的自我价意识受到挫伤。平时不可能使他心烦的只字片语或无动于衷的表情，如今他能从中得出受到冷落的结论。矛盾的是，抑郁症患者本人的行为屡屡激起他人的愤怒与拒绝，而远非他所梦寐以求的温暖。对于和抑郁症患者打交道的人来说，当抑郁本身正是患者内心狂怒的体现时，抑郁特别令人恼火。
以抑郁来表达自己的沮丧，并随即饱尝他人的怒气作为报应。这种模式表现了称作“被动攻击型”的行为：攻击性，并不是积极地汇集起来直接对准某一目标，而是被抑制下去。患者企图以迂回方式来表达自己的意思，运用这种方式，他可以不用向别人，甚至不用向自己承担后果。
间接表达敌意的方式也是后天习得的。所有孩子都能认识到，如果他们弄痛自己，父母亲会有所反应。当孩子们能够找到更好的引起父母反应的方法时，他们乐于放弃这种戏剧性的、对自己不利的方式，来引起别人注意或表示沮丧。如果我们对那些易于产生消极攻击性行为的人作番调查，便会发现，在他们性格形成时期，他们所处的环境使他们造成这样一种印象：对付那些可能伤害自己的人，自我伤害是最迅速、最有效的“报复”办法，因此他们通常对感情交流感到严重困惑，并缺乏反应能力。
这种行为容易演变成一种坏习惯。有严重抑郁的人高度缺乏主动性，这本身通常也是一种表示愤怒的消极方式。
种族和血统因素对于人们经受或处理愤怒的方式也有深刻影响，在美国也不例外。尽管在美国，人们与自己的原籍已相隔两三代之遥，但处理怒气的方式不仅会由于生活接触代代相传；而且根据荣格的文化潜意识的概念，如果断定几千哩的路程或一个世纪的年代便会大大改变传统的感情生活所建造起来的大厦结构，那可是太天真了。在本质上是个“大熔炉”的美国社会无法计算沟通方面的困难在多大程度上起源于种族特征的相互冲撞。
例如，一对夫妻发现，虽然两人几乎在生活的一切方面都高度相容，但各自处理怒气的方式的差异几乎毁了这场婚姻。丈夫的父亲是西班牙人，一遇到小小的冷落便会放肆地勃然大怒，但几分钟后怒气便烟消云散，而且很可能把这段插曲忘得干干净净。妻子是苏格兰——英格兰血统，十分重视控制感情，很少发怒。感情受到伤害时，她变得沉默孤僻，感到强烈的被冷落感，并且由于自己无力释放内心翻腾的激情而觉得自己无能。她往往以一种微妙、挑衅的冷嘲热讽来施行报复，目的是打掉丈夫那种自以为是的气焰。直到他们上诊疗所咨询、开始全力以赴闯出这条死胡同，直到丈夫充分认识到自己发怒的全部后果，直到她学会如何更善于表达自我，在此之前，他们的关系始终处于严重的危机之中。
跨文化的研究报告中记载了这一事实：在严格宗教环境中成长的人们，特别是如果他们是来自北欧血统的家庭，那么他们在面临内心愤怒时有退缩的倾向。内心抑郁是他们对挑衅的一种常见的反应方式。相反，来自并不那么刻板的宗教背景的人，特别是南欧血统的人，显示出相反倾向——在激怒时，更少流露出抑郁感，而更易于将强烈的感情引向外界。
对于所有抑郁症患者，仅仅使其怒气释放并不一定有疗效。乍一看来，这种现象似乎与下面这个观点有矛盾：抑郁本身往往是敌意的表示，而当抑郁症患者比较善于发泄自己的激情时，他便重新获得了能量与攻击性。但是，抑郁症患者体验到的愤怒之中，有一部分来自其神经过敏：他们消沉的自尊心怂恿他们感到自己受人冷落，不管事实是否如此。他们所感到的伤害，除了可能来自于实际事实，常常还来源于他们对所发生事情的看法。
如果抑郁症患者拼命控制的怒气是由于受到伤害而产生的，不管这种伤害来自事实还是来自想象之中，能够表达这种愤怒的确会宣泄一些心理紧张，但这不会自动消除底层的抑郁。对于终生神经过敏，并一直紧紧地按捺心中强烈敌意的那种人，突然的怒气爆发——在“交朋友”小组中鼓励患者这样来表达感情——不太可能像有些人预料的那样能改变患者根深蒂固的生活模式。事实上，这种体验也许会适得其反，使患者面对着被激发起的那股陌生的感情狂潮而感到惊恐万状。
并不是所有抑郁症患者都压制自己的敌意。在一些病例中，愤怒与暴力既是抑郁的原因，也是抑郁的结果。
当人们与自己激情缺乏接触时，特别当他们将自己的不幸归咎他人时，敌意通常不会受到压制或约束，而是完全表面化，将底层的抑郁掩盖起来。
但并非任何抑郁症患者都有意无意的必然是怒气冲冲的人，承认这一点是十分重要的。有这么一类直接的、不复杂的抑郁反应，它们可能由失望、拒绝或损失引起。当抑郁时，这种人即使遇到挑衅也可能不会激发自己的怒气，因为怒气本身在抑郁的本源中并不起重要作用。
如果不考虑怨恨的本质，那么任何关于敌意的讨论都是不完整的。怨恨与愤怒不同，也和抑郁不同。事实上，急性抑郁症往往能从充满怨恨的得分中拯救一个饱受创伤的绝望的人。
专家把怨恨定义为一种持续、顽固的敌意状态，一种“对于某种伤害的持续的、刻毒的感情，以及一种复仇的欲望。……投射作用与继而引起的疑心是怨恨所固有的两大因素”。怨恨的人感到一种痛恨，乃至愤世嫉俗，由于事实上或想象中他受到了环境的伤害，他据此证明自己这种感情是合理的。怨恨与抑郁及压制的敌意不一样，后者可在某些心理神经病例中或抑郁症病例中观察到，怨恨与直接的愤怒也完全不同。
怨恨的人缺乏内省力。他通常对别人的感觉缺乏敏感。他可能因为无法支配或控制环境中的其他人而闷闷不乐，特别是当他的要求不能一下子满足时更是如此。他不能原谅别人的冷落与拒绝，其实这当中有许多是无意的，或完全是无中生有的。他以找周围人的岔子为乐。
消除怨恨需要接受一种新的价值观念结构，它能使人被冷落的感觉，从而宽恕他人。这一转变并非易事。无论在哪一种心态之中，无论是焦虑、抑郁甚至酗酒，倘若怨恨是其中一种主要精神因素，那么康复的前景便会大大地暗淡。心怀怨恨的人太沉湎于考虑如何跟别人算帐，如何使他人痛苦。当他们由于自身原因感到明显抑郁，并为此闷闷不乐时，他们考虑的是如何为自己开脱责任。事实上这类人是一种抑郁诱发型的人，他们可能使周围环境中的其他人产生抑郁，假如这些人经常接触到他的恶意的话。
相反，抑郁症患者在痊愈之后经常流露出谅解的意愿，一种重新开始的迫切感。他的价值观念结构将爱情摆在重要地位，即使当他头脑中充满愤怒与绝望的念头时，这一点也毫无不动摇。
与负罪感建立合理接触
人们生活在一定的文化之中，这一文化塑造了他们体验抑郁的模式。在这一方面不同文化间的重大差异体现在负罪感问题上。造成抑郁的事件、以至抑郁本身是谁之罪？甚至在没有什么人可怪罪的时候究竟该归咎于什么？
由于负罪感涉及自尊心的丧失，因此它能够引起抑郁，而抑郁症患者可能因为抑郁而倍感愧疚。但这一效应是西方文明的独特现象。跨文化精神病理学家们注意到，抑郁症的某些症状——失眠、早醒、退缩、躲避社交、对自己追求的事业丧失兴趣——这些症状对所有的文化都是大同小异的。但是在西欧与美国，丧失性欲及负罪感是抑郁症的常见特征，而在许多非洲国家正好相反，那里的文化中奇特地缺乏负罪感的成分。
对西方人来说，负罪感是抑郁的主要因素——无论是其原因或结果。负罪感的后果往往是灾难性的。
甚至在负罪感不是造成抑郁的原因时，人们在沮丧之余，负罪感也会油然而生。
精神分析理论暗示，作为其人格结构的一部分，抑郁病患者都具有强大的超我能力。在童年时代形成的这一“超我”有两个主要成分。一个是对于好与坏的意识，通常称为良知。当人们违背良知时，当人们觉得自己逾越了自己的基本价值观念或他认为应是他人的价值观念时，产生的后果便是内疚。另一个成分是自我理想。当一个人觉得自己正是自己想成为的那种人时，他就能感到心满意足。他实际是何种人跟他觉得自己应成为何种人之间的差距越大，他的失败意识越强。超我有时会发展到如此地步，以致人们期望自己达到的标准高不可攀。
超我与良知并不相同。前者包含强烈的感情成分，后者则是对于自身价值体系的理智意识。
说它们声调不同当然并不是意味这二者绝对不能重合。确实，在一个完美的社会里它们总是重合的……超我作为行为指导的局限性在于：由于它是社会的产物，只有在社会条件保持不变的情况下它才有效，倘若这些条件发生变化，这便不知该说什么才好了。斯巴达人在国内是不使用钱币的，结果远征到那些使用钱币的国度之后，便无力抵抗金钱的诱惑了。据说古代的人们总有机会向一个斯巴达人行贿。
和离开家园的斯巴达人不同，抑郁症患者有一种感到内疚的倾向，谁知道如何诱发这种内疚，谁就很容易控制他们。他们常因假设自己在某一方面理亏而感到痛苦，他们不顾事实真象，很容易相信自己在任何场合都有过失。
内疚制造者们并不永远如此显眼地试图使丈夫、妻子、孩子、父母或同事感到他们自己大事不妙。通常这种相互作用是以温和得多的形式出现的。“瞧，你让母亲我感到多么难过！”“对于我们为你所做的一切，你难道不应更加感激一点吗？”以及诸如此类的话。在恰当的时刻，以恰当的语调，并以恰当的非语言表情加以补充，这便足以使轻度抑郁症患者屈从于内疚制造者们的意愿与控制了。这种手法有时甚为微妙。
内疚制造者们动机何在？大部分场合他们自己并未意识到自己的言行举止对他人所产生的效应，因为这一效应的动机被埋在知觉底下的深层。有些内疚制造者是虐待狂，他们从牺牲品的辗转不安中获得大量乐趣。有时让别人感到内疚是一种避免自身内疚的手段，后来起源于某些他未洞察到的问题。挑毛病责怪别人使他暂时消除自己内心的紧张与苦闷。有时这种行为的根源在于妒嫉和竞争意识：通过令他人感到无能、内疚，自己便觉得比人家高明一些。
内疚制造者除了替己辩护之外很少上精神病诊所。一般说来这种人太缺乏内省力了，只要有人可以责怪或控制，他们就能多少保住自己免遭抑郁之难。最终得抑郁症的往往是他们的牺牲品，这些人会觉得：“我从未做过正确的事。”“这都是我的错。”
负罪感即便使人罹患了抑郁症，也算不上反常现象。一般认为，能体验并识别正常的负罪感，并探索有效的方式加以对付，这是健康人格的必要属性。负罪感是一种重要的保护机制，使人免于陷入对自身、对他人都有害的行为中去。当人们否认负罪感、或无法识别它、或者不明白为什么感到内疚时，就可能陷入有损于他们自尊心的境地中去。他们可能会直到急性抑郁症发作时才意识到已经多么厉害地伤害了自己。将抑郁与负罪感联系起来，再找出消除负罪感的办法，这是病人复元的基本步骤。
“我对一切都失去了热情，”一位四十六岁的销售商说道：“在过去两年中没办成一件事。我总是迟迟疑疑不想打电话，结果损失了不少客户。周末我在家时总觉得太疲倦，跟孩子们一同消磨时光。我和妻子几乎无话可说，一张嘴总是以吵架收场。”当他在精神治疗中探索自己一系列遭遇的病根时，他透露出自己和一位客户的女秘书已保持两年多性关系了。“但这不可能使我垮得这么惨。事实上，每月和她睡一两回觉让我觉得其乐无穷。再说，这也没有什么可大惊小怪的，人人都这么干的。”
他花了几个月的时间才使自己确信，不管别人干还是不干什么事，对他来说如此沉湎的婚外性生活正在搅起他内心的负罪感。他的行为与他成长的过程格格不久。他童年时代就读于一所教会学校，直到二十岁出头他始终埋头于宗教活动。在娶妻之前，他从未跟任何女性发生过关系。
他一直遵守着早年生活中所接受的原教旨主义严格、刻板的教规，直到生活中的其他需要，特别是生意方面的需要迫使他作出妥协。他开始一点一点削弱自己根深蒂固的价值观念。他时而酗酒，有时也向雇员敲敲竹杠，并伪造过好几回开支帐。“人人都这么干的。不干就没饭吃。”他偶尔也感到内疚，但他忽视了这一良知的谴责。到他30岁时他将宗教看成“发迹的真正障碍”。在他有外遇之前，他的婚姻生活一直是风平浪静的。在这之后，夫妻生活变成了战场，这大半是他内心负罪感造成的后果。
“既然我认识到了负罪感，那我究竟该怎么办才好？”他问道。“我当然不可能再回归到20年前的思维模式中去。”他面对着两种抉择：要么他修改自己有关婚姻、忠贞的价值观念，要不然就结束那场婚外恋，设法改进家庭生活。他选择了后者。下这样的决心并非易事。他无法相信，象他那样生活在性纵容的氛围之中的人还能对自己早年的价值观念体系感到舒服。
一切能使各民族与文化直接接触的事物，从电视到喷气式飞机将价值观念方面大量流行的、相互矛盾的选择推到了人们面前。其结果，人们难以理解究竟该为什么而感到内疚。这继而又导致一种弗卡因效应——麻木个人的责任感。
这跟弗洛伊德的世界截然相反！早期精神分析家是在相对静止的价值观念中提出自己理论的。他们能在稳定的环境影响的背景之下研究人性。他们能将人的自我从由一个严峻的、厉害的超我套在它头上的枷锁中解放出来，从而“治愈”病人，而不必将他推进一个我们这样的世界。这个世界对于神经质的负罪感还是真正的负罪感不加区别，也分不清哪个是自我实现型的人，哪个是精神病人。
在这个社会里有些东西严重地削弱人的主动性，一方面混淆各种价值观，另一方面是大量的官僚主义。有时你想办成一件事非变成精神变态狂不可。不然的话，就搞得你垂头丧气，陷入泥潭。”
传统意义上的精神变态狂，是指不顾他人的需要与权利，只顾追求自己目的，不惜剥削他人或利用他人的人。负罪感对这种人来说是十分陌生的。
成百万人丧失了负罪感，并随之也失去了负罪感所起的保护作用。通常只有当急性抑郁症迫使他们认识到自己一直在压制良知时，他们才可能重新获得良知。
由负罪感引起的抑郁心态不同于那些与负罪感无关的抑郁心态。负罪感程度严重的抑郁症患者对生物治疗的反应不够理想；相反，对于那些病情中负罪感不起主要作用的抑郁症患者，通过生物治疗通常能迅速康复。负罪感会加强抑郁症的顽固性，它常常驱迫病人继续重复它所产生的行为模式，直到病人愿意正视这一事实为止。
负罪感并非永远与抑郁共存。但当它出现时，它有力地决定了抑郁的性质。对许多患者来说，对付抑郁意味着使自己重新与合理的负罪感建立接触。
平衡内心的无能感
伴随抑郁而来的无能感令人惊慌失措。在抑郁严重时，患者也许会干不了平时他轻而易举完成的普通工作。
无能感会加深抑郁情绪，通常迫使患者深深地依赖周围的人。愿望变成了需要。一位精神不抑郁的经理如果觉得生意不尽人意，会发现有许多抉择容他挑选；可当他一旦心情抑郁时，就会感到假如失去这个职务，恐怕再也找不到第二个工作了。一位心情抑郁的姑娘承认自己目前的男朋友是唯一能够满足她浪漫期望的人。一想到他也许会抛弃她，她就害怕极了。
为什么抑郁会加剧无能感与依赖性呢？原因之一是频频聚积起来的愤慨与怒气。一个人依赖性越重，与自己的无能感作斗争时心底里越是窝着满腔怒火。由于他发泄怒气和表现攻击性方面有障碍，聚积的怒气便会加剧无能感。精神病医生在抑郁症病人中常常观察到，一旦患者能够发泄怒气、表现攻击性时，他们的精力与自信心会同步增长。一位病人说：“开始就诊时我样样事情都不会干了。精力集中不起来，无法有效地表达思想，一事无成。经过几星期治疗之后，心中的无名火渐渐地释放出来。我常握紧拳头狠狠地捶打椅子扶手。每次这样干罢，就觉得从压抑中获得一点解放，自信心也越来越强。”
当依赖要求特别强烈时，很容易激起无能感，这通常是抑郁的基础，而抑郁的触发器则往往是失落感。对于失去的人或物越是依赖，抑郁感就越是强烈。
当依赖性更为强烈时，依赖者与被依赖者之间的界限会模糊起来。在婴儿的襁褓期这种相互依存是十分自然的，三个月的婴儿还不会把自己与母亲区别为两个独立体。这种界限模糊的某些痕迹，在大部分成人身上依旧残存，并在体验爱情时得到复苏。“没有你，我活不成”，便是一个人对另一个人怀有感情的深度及真诚的象征；从某种意义上说，事实也可能真是如此。人的自我力量需要另一个经常的爱与认可。仿佛一个人的性格中缺了什么，只有当另一个人提供了自我中这一缺少的环节，性格才能变得完整。
如果一个人的自我意识依赖于其他人，他的弱点立刻就暴露无遗。为了维持这种依赖关系，他通常需要花很大力气。对于他所依赖的人的一切苛求与支配行为，他都服服贴贴，为的是换取一种觉得对方“永远在我身边”的安全感。如果对方躲避或抛弃了他，那他必须应付的不仅仅是丧失了一种亲密而有意义的关系，他还必须处理这样的局面：维持他的人格及自我完整必不可少的核心体系已经四分五裂。
依赖性发展到自我的完全丧失，这固然是极端的情形。但一般人程度不一地都在依赖着他周围世界中的人或事物。如何满足自身依赖需要是由童年决定的。艾立克·艾立克逊强调：与环境的关系中形成的最初品质之一便是信任。信任诞生于可预测性之中。信任的基础是家庭以语言及非语言形式提供给孩子的清晰信息。婴儿环境中大量的不安全感，特别是当这种不安全感来源于焦虑与母亲对于他的爱护参半的暧昧态度，会造成一种刻骨铭心的感觉：没有人，也没有什么东西是真正值得信任的。
缺乏信任孕育着影响正常依赖需要的障碍。在这样的环境中长大的成年人无法让自己既需要另一个人，同时又对这种需要加以限制。他们通常会从一个极端走向另一个极端。他们渴望完全满足自己的依赖需要，而事实上这是办不到的；不然的话，就是拒绝一切依赖他人的正当机会。他们信奉这种哲学：“人人都必须靠自己的双脚站立。”
对正当的依赖性的容忍程度的大小，决定了一个人能够接受及应付躯体或精神疾病的最高限度。有些人否认依赖需要的存在是出于某种个人既得利益，失去对周围环境的影响力或控制权对他们的威胁特别大。这种人抑郁时，他们的无能感会象雪球一样越滚越大。最初出现的迟钝和精力集中障碍本身可能并不严重，但对自身感情失去控制的感觉会迅速恶化抑郁情绪，有时竟能达到惊恐万状的地步。
